係 留 施 設 使 用 届(第4号様式)

根拠法令 港則法第5条第5項
届出時期 係留する前(原則1日前)
届出者 係留施設の管理者
部数 1部
対象船舶 総トン数500トン以上の船舶を係留させる場合

 

留 意 事 項

・係留施設管理者は、係留しようとする船舶が当該施設の水深、係船能力等を考慮して安全に係留できることを確認のうえ届出てください。
・同一施設に係留船舶が重複しないように注意してください。
・総トン数が明示されていない無動力船の台船、バージ、作業船等は、次のいずれかで総トン数を算出して、500トン以上であれば本届を提出して下さい。

イ 積載トン数がある場合   積載トン数×0.6
ロ 積載トン数がない場合   全長×幅×平均喫水×0.6
 

・届出者の氏名を記載し、押印することに代えて署名することができる。
・「船舶の代理人の氏名又は名称及び住所」の欄には、代理店が設定されているい場合は代理店の名称、住所及び電話番号を、また、代理店が設定されていない場合は運行者の名称及び住所を記載すること。