対象者
既に工事作業警戒船講習会を受講し、受講証明書の発給を受けている者で、紛失又は汚損等により、受
講証明書の再発給を要望する者。
提出書類
●受講証明書再交付申請書
●身分が分かる書類（小型船舶操縦免許証、運転免許証、住民表等）の写し
提出部数
各１部
提出先
当該証明書を発給した海上保安部署
提出方法
申請者は、事務取扱窓口に直接持参するか郵送にて提出してください。
再発給された受講証明書を窓口に受け取りにくることが出来ない場合は、返信用封筒（Ａ４サイズを折
らずに入る大きさ）に切手を貼って、再交付申請書と一緒に提出してください。
記載要領
①申請者氏名
申請者の氏名を記載の上、押印してください。
②受講証明書の種類
再交付を望む証明書の種類を記載してください。
（管理・業務両方の受講証明書の再交付を望まれる方は、二段書きで記載してください。）
③交付番号
当初発給された受講証明書に記載されている番号を記載してください。
(管理・業務両方の受講証明書の再交付を望まれる方は、二段書きで記載してください。）
交付番号が不明な方は、当該証明書を発給した海上保安部署に確認してください。
④交付年月日
当初発給された受講証明書に記載されている交付年月日を記載してください。
交付年月日が不明な方は、当該証明書を発給した海上保安部署に確認してください。
⑤生年月日
申請者の生年月日を記載してください。
⑥所属する企業名等
企業及び漁業協同組合に所属して受講された方は、所属する企業及び漁業協同組合の名称を記載
してください。
⑦再交付を受ける理由
再交付を受けることを必要とする理由を記載してください。
（例：紛失したため、汚損したため等）
⑧備考
当初発給された受講証明書を紛失された方は、当初発給された受講証明書が見つかった場合、再交
付された受講証を返納していただかなくてはなりませんので、記載例を参考の上、その旨記載してくだ
さい。
受講証明書再交付申請書（ワード）
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