簡 易 標 識 設 置 (廃 止) 計 画 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

尾道海上保安部　　　　　　　　　

　　交通課　御中

　　　　　　　　　申請者　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名

設置または

廃　止　の　理　由　

位

　　置

所　在　地

世　界　測　地　系　

北緯　　　　　　　　　　　　東経

日　本　測　地　系

北緯　　　　　　　　　　　　東経

塗　　色

主　要　材　質

灯火の色及び光り方

光　の　強　さ

        　 cd(保守率を含む実効光度)

光　　源

光　達　距　離　

　�q

高　

さ

構造物の頂部まで

平均水面から　　　　　　 �b 　／　地上から　　 　　　　�b

平均水面上から灯火まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�b

地上から灯火まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�b

設置(廃止)予定年月日

製　造　会　社

型　　式

（ＪＡＮＡ認定番号　　　　　　　　　）

電　　源

添　付　書　類　

標識の設置位置及び付近の状況を示した図面

設　置　者　名

管　理　者　名　

緊 急 時 連 絡 先