簡 易 標 識 設 置 (廃 止) 計 画 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

尾道海上保安部　　　　　　　　　

　　交通課　御中

　　　　　　　　　申請者　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　(又は名称、代表者名)　

設置または

廃　止　の　理　由　

位

　　置

所　在　地

海上設置の場合著名な物標からの方位及び距離を記入願います

世　界　測　地　系　

北緯　　　　　　　　　　　　東経

日　本　測　地　系

北緯　　　　　　　　　　　　東経

塗　　色

主　要　材　質

耐食アルミニウム、ＦＲＰ、鉄等の主要な材質を記入願います

灯火の色及び光り方

光　の　強　さ

        　 cd(保守率を含む実効光度)

光　　源

光　達　距　離　

　�q

高　

さ

構造物の頂部まで

平均水面から　　　　　　 �b 　／　地上から　　 　　　　�b

平均水面上から灯火まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�b

地上から灯火まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�b

設置(廃止)予定年月日

廃止の予定がある場合は、廃止の予定についても記入願います

製　造　会　社

型　　式

ＪＡＮＡ認定灯器については認定番号等も記入願います

電　　源

商用電源、太陽電池、蓄電池等の電源種別について記入願います

添　付　書　類　

標識の設置位置及び付近の状況を示した図面

設　置　者　名

標識の所有者名を記入願います

管　理　者　名　

毎日の点灯確認を含め保守管理をする者の名前を記入願います

緊 急 時 連 絡 先　

消灯等の事故発生時等の連絡先(担当者)を記入願います