別紙－３

省ＣＯ２化の要素を考慮する観点による基準に基づき算定した点数等報告書

　平成 　　 年 　　 月  　　日　

支出負担行為担当官
第五管区海上保安本部長　殿 

　　所 在 地 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

平成　年　月  日付けで公告のありました　　　　　　　　　　　　　　　　　　　で使用する電気の調達に係る省ＣＯ２化の要素を考慮する観点による基準に基づき算定した当社の点数等については、以下のとおりです。内容に相違ないことを誓約いたします。 

記

１．省ＣＯ２化の要素を考慮する観点による基準に基づき算定した点数が７０点以上であること。 

合計点数　　　　　点 

（内訳） 
評価する項目	実数	点数	
平成24年度の１kWhあたりの二酸化炭素排出係数（単位：kg-CO2/kWh）	

（kg-CO2/kWh）	点 	
平成24年度の未利用エネルギー活用状況 		点 	
平成24年度の再生可能エネルギー導入状況 		点 	
 
（注１）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番縦とする。 
（注２）実数及び点数については、別に定める方式により行うこと。 
（注３）点数を算出するにあたり、根拠とした資料を添付する。 
（注４）合計点数が７０点以上となった者を本案件の入札適合者とする。